modulo iscrizione socio straordinario

ISCRIZIONE SOCIO STRAORDINARIO

SCUOLA CAMPANA DI NEUROPSICOLOGIA CLINICA, RIABILITATIVA E FORENSE  “Lightner Witmer” (SCNp)

Soci Straordinari, senza diritto di voto e di elettorato attivo e passivo; possono partecipare all’assemblea generale con diritto di parola.

 

Requisiti:

– iscrizione all’Ordine degli Psicologi (ma non posseggono ancora i requisiti specifici per poter essere ammessi come soci ordinari)

 

Al dott. Albertodonatello di Crosta, Presidente della SCNp

il/la sottoscritto/a

 

    I campi contrassegnati con l'obelisco sono obbligatori

    Nome*

    Cognome*

    Nato a*

    Provincia di*

    Data di nascita*

    Cittadinanza*

    Codice fiscale*

    Residente a*

    Cap*

    Via e Numero civico*

    Telefono

    Cellulare*

    Professione*

    Altro (specificare: paziente, familiare o amico di paziente, studente...) *

    Indirizzo email*

    CHIEDE

    di essere iscritto/a alla Scuola Campana di Neuropsicologia Clinica, Riabilitativa e Forense – “Lightner Witmer” (SCNp) e di impegnarsi a versare la relativa quota di iscrizione, in qualità di: SOCIO STRAORDINARIO - € 40,00

    Socio Presentatore (indicare nome cognome) *

    Socio Presentatore (indicare nome cognome)

    DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
    (D.P.R. 20 Ottobre 1998 n° 403)

    Il/la sottoscritto/a

    Nome*

    Cognome*

    Dichiara

    di essere nato/a a*

    il*

    di essere residente a *

    in via*

    di essere in possesso del seguente titolo di studio (indicare l'ultimo) *

    in*

    conseguito presso*

    in data*

    di essere iscritto all'Ordine/Albo dei/degli*)

    dal*

    Iscrizione n°*

    di essere in possesso del diploma di specializzazione in*)

    DICHIARA altresì
    di essere stato/a ammonito/a sulle responsabilità penali, di cui all’articolo 26 della legge 4 gennaio 1968 n° 15, cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace.


    il/la sottoscritto/a esprime, inoltre, il proprio esplicito consenso ai sensi della legge 675/96, del D. Lgs. 196/03 e successive modificazioni.

    In fede - nome e cognome*

    Non Accetto

    Accetto